/

Jak dzisiaj wygląda leczenie raka piersi?

avatar
Bartosz Nowak 26 Wrz, 6 minut czytania

Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy występujący wśród Polek. Przez dziesięciolecia naukowcy i lekarze doskonali metody leczenia osiągając naprawdę niesamowite rezultaty. Na progu kolejnej rewolucji, jaką jest wdrożenie personalizacji leczenia onkologicznego, przyjrzyjmy się współczesnym metodom leczenia raka piersi.

Diagnoza każdego nowotworu złośliwego jest szokiem dla osoby dotkniętej chorobą. Kiedyś diagnoza raka była tak naprawdę wyrokiem śmierci i dla wielu osób wciąż taki scenariusz pozostaje jedynym, jaki pojawia się w głowie, gdy słyszą diagnozę. Na szczęście w dzisiejszych czasach możemy zdecydowanie pożegnać się z tym stwierdzeniem. W ostatnich dekadach w medycynie dokonał się niesamowity postęp i dostępne terapie, w tym terapie raka piersi, nie są już tymi samymi metodami leczenia. Nowoczesne metody leczenia raka cechuje przede wszystkim wysoka skuteczność.

Rak piersi jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z tkanki nabłonkowej budującej gruczoł piersiowy. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy wśród Polek (w 2017 roku odnotowano ponad 18,5 tys. nowych przypadków), a także jest drugą, po raku płuc przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe wśród kobiet (w 2017 roku odnotowano 6670 zgonów!). Pacjentki najczęściej zgłaszają się do lekarza z wykrytym w piersi guzkiem. Pamiętajmy jednak, że nie każdy guzek to nowotwór złośliwy. Może się okazać, że jest to zmiana łagodna, która wymagać będzie jedynie wycięcia chirurgicznego lub zostanie pozostawiony do obserwacji (choć nie jest to opcja rekomendowana, ponieważ każda łagodna zmiana może przekształcić się w nowotwór złośliwy). Żeby stwierdzić, czy guzek w piersi jest nowotworem złośliwym czy łagodnym, należy przeprowadzić pogłębioną diagnostykę, w tym badania obrazowe takie jak np. mammografia, a przede wszystkim wykonać biopsję gruboigłową zmiany. Jest to zabieg, podczas którego pobierany jest fragment guza, który jest następnie badany przez wyspecjalizowanego lekarza (patomorfologa) pod kątem cech złośliwości np. naciekania okolicznych tkanek. Dodatkowymi cechami nowotworów złośliwych są obecność przerzutów odległych a także duże dysproporcje w wyglądzie komórek. Nowotwór łagodny z kolei nie będzie powodował przerzutów odległych a także będzie posiadał komórki o mniej zmienionym wyglądzie. Bardzo często także guz łagodny jest otoczony przez torebkę oddzielającą go od reszty tkanek.

 

Podstawy leczenia onkologicznego raka piersi

Tradycyjnie leczenie onkologiczne opiera się na 3 filarach. Są to: leczenie chirurgiczne, radioterapia oraz chemioterapia. Oprócz tego w nowoczesnej terapii raka piersi używa się także hormonoterapii oraz w ograniczonym stopniu leczenia celowanego. Istnieje wiele różnych ścieżek leczenia raka piersi. O schemacie terapeutycznym, którym będzie podążać Pacjentka, decyduje specjalne konsylium podczas którego lekarze różnych specjalizacji dobiorą najlepsze możliwe leczenie dla Pacjentki uwzględniając m.in. stopień zaawansowania nowotworu czyli wielkość guza, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych np. w kręgosłupie lub mózgu. Są to składowe tak zwanej skali TNM gdzie T oznacza wielkość guza (z ang. tumor), N – obecność przerzutów w węzłach (z ang. nodes) a M to z kolei obecność przerzutów odległych (z ang. metastasis). O leczeniu raka piersi decyduje także ewentualne wykrycie receptorów estrogenowych, progesteronowych oraz HER2 na zmienionych nowotworowo komórkach. W nowoczesnych ośrodkach najważniejszym elementem stają się jednak wyniki badań genetycznych, ponieważ każdy nowotwór jest wynikiem akumulacji szkodliwych mutacji. Ich obecność pozwala na wdrożenie metod leczenia celowanego.

 

Chirurgia

Leczenie chirurgiczne to najstarsza i bardzo skuteczna metoda terapeutyczna polegająca na fizycznej eliminacji guza poprzez jego wycięcie. Obecnie najbardziej pożądanym leczeniem chirurgicznym jest leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy (BCT, z ang. breast conserving therapy). Polega ono na wycięciu pierwotnego guzka znajdującego się w piersi. Następnie Pacjentka zostanie poddana radioterapii narządu. Co ważne BCT może zostać zastosowane jedynie u chorych z niskim poziomem zaawansowania choroby (I i II według TNM.)

Inną metodą leczenia chirurgicznego raka piersi są zabiegi radykalnej amputacji piersi, obecnie wykonywane względnie rzadko. Zazwyczaj polega on na wycięciu całego gruczołu piersiowego z powięzią mięśnia piersiowego większego oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. Operacja ta jest także znana jako radykalna mastektomia metodą Halsteda. Kiedy stosuje się takie leczenie? Np. w sytuacji, w której efekt leczenia oszczędzającego nie będzie zadowalający estetycznie, nowotwór jest bardzo zaawansowany i nacieka mięsień lub Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie BCT.

 

Radioterapia

Radioterapia to metoda, w której guz nowotworowy jest naświetlany dużą dawką promieniowania jonizującego. Ma to spowodować możliwe największe spustoszenie wśród komórek nowotworowych – często doprowadzenie do śmierci wszystkich tych komórek nowotworowych, które mogły pozostać po leczeniu operacyjnym. W terapii raka piersi stosuje się dwa rodzaje radioterapii. Pierwszy z nich – brachyterapia – polega na umieszczeniu źródeł promieniowania jonizującego bezpośrednio w guzie nowotworowym. Drugi z nich – teleterapia – polega z kolei na umieszczeniu źródła promieniowania na zewnątrz guza nowotworowego. Ilość dawek, „siła” promieniowania oraz dokładne ustawienie chorej podczas zabiegów jest ustalane przez wyspecjalizowany zespół, którego zadaniem jest takie dobranie parametrów radioterapii, by możliwe było jak największe oszczędzenie zdrowych komórek i maksymalne wycelowanie wiązek promieniowania w guz.

Radioterapię stosuje się we wspomnianym już wyżej leczeniu BCT. Dodatkowo czasami jest ona stosowana jako leczenie uzupełniające po wycięciu guza z małym marginesem zdrowych tkanek.

 

Chemioterapia

Chemioterapia to metoda leczenie onkologicznego chyba najbardziej kojarzona z nowotworami złośliwymi. Polega ona na podawaniu leków cytotoksycznych, których zadaniem jest niszczenie komórek zmienionych nowotworowych. Niestety, leki te są bardzo silne i nie działają wybiórczo, a zatem niszczą także komórki prawidłowe, zdrowe, które szybko się dzielą.

W przypadku terapii raka piersi wyróżniamy 3 rodzaje chemioterapii. Chemioterapia neoadjuwantowa to taka, w której leki cytotoksyczne są podawane przed leczeniem chirurgicznym w celu maksymalnej redukcji wielości guza, tak, aby możliwe było jego chirurgiczne wycięcie. Chemioterapia adjuwantowa to z kolei taka, która jest podawana jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym. Trzecia forma terapii to chemioterapia paliatywna. Ten ostatni rodzaj leczenie podawany jest Pacjentkom, u których choroba jest bardzo zaawansowana np. posiadają one liczne przerzuty odległe. Celem takiej terapii jest maksymalne wydłużenie życia chorej przy jednocześnie najlepszej możliwej jakości życia.

 

Hormonoterapia

Hormonoterapia to bardzo ważna część leczenia raka piersi. Na przykład: jeśli u Pacjentki wykryje się obecność receptorów estrogenowych lub progesteronowych (lub obu na raz) to Pacjentce można podać lek o nazwie tamoksyfen. Jest to związek o działaniu antyestrogenowym, co oznacza, że po jego przyłączeniu do receptorów estrogenowych znajdujących się na powierzchni komórek zmienionych nowotworowo dojdzie do zahamowania podziałów komórkowych. Terapia tamoksyfenem zazwyczaj trwa długo, nawet około 5 do 10 lat. Dodatkowo u Pacjentek przed menopauzą wskazane jest zahamowanie czynności hormonalnej jajników. Może to nastąpić m.in. dzięki podawaniu analogu gonadoliberyny, czyli GnRH. Zwiększona ilość tego hormonu powoduje zahamowanie produkcji hormonów tropowych w przysadce mózgowej, czyli FSH oraz LH, które działają bezpośrednio na jajniki. Zatrzymanie czynności jajników jest konieczne, gdyż są one źródłem produkcji estrogenów, które poprzez przyłączenie się do receptorów estrogenowych na powierzchni komórek nowotworowych stymulują ich nadmierne podziały.

 

Terapie celowane

Trzeba szczerze przyznać, że świat terapii celowanych jest fascynujący i coraz mocniej staje się nieodłącznym elementem w leczeniu raka piersi. Pierwszym i obecnie rutynowo stosowanym preparatem jest trastuzumab. Jest to przeciwciało łączące się z receptorami dla HER2 na powierzchni komórek raka piersi. Ich obecność na powierzchni komórek powoduje zwiększenie ilości podziałów komórkowych i jest to niestety związane z gorszym rokowaniem. Samo przyłączenie się leku do receptorów HER2 ma spowodować zahamowanie podziałów komórkowych. Jeśli Pacjentka nie posiada tych receptorów, to niemożliwe będzie zastosowanie u niej tego typu leczenia – zwyczajnie nie zadziała. Stąd absolutnie kluczowym warunkiem podania terapii celowanej jest obecność konkretnej zmiany w komórkach nowotworowych, takiej jak opisany receptor HER2.

Kolejną grupą celowanych leków są cykliby. Leki te są inhibitorami kinazy CDK4/6. Nazwa CD4/6 oznacza kinazę 4/6 zależną od cyklin, jest to białko pełniące rolę tzw. strażnika podziałów komórkowych. Bez aktywacji CD4/6 nie dojdzie do kolejnych podziałów, a komórki musza się dzielić, aby nowe mogły zastępować stare. Ich praca w obrębie nieprawidłowych komórek nowotworowych raka piersi jest często zaburzona, co powoduje, że przestają spełniać swoją rolę regulacyjną i tym samym dochodzi do zwiększenia tempa podziałów nieprawidłowych komórek. Jednym słowem komórki dzielą się bez kontroli, nadmiernie i właściwie w nieskończoność. Jeśli więc specjalistyczne badanie genetyczne wykryje takie zmiany w komórkach nowotworu danej pacjentki, zastosowanie leku z grupy cyklibów doprowadzi do zmniejszenia tempa tych podziałów. Obecnie leki te są w Polsce zarejestrowane w leczeniu tych Pacjentek, u których obecne są receptory hormonalne, a brak jest receptorów HER2.. W przypadku podawania cyklibów należy zauważyć, że najkorzystniejszą sytuacją byłoby wykonanie zaawansowanej diagnostyki genetycznej, która wykaże zmiany molekularne w genomie guza Pacjentki. Obecna sytuacja doprowadza do sytuacji w której część Pacjentek otrzymuje lek, który nie działa na ich nowotwór, gdyż w ich guzach nie występują zmiany molekularne w genach kodujących CDK4/6. Jest także druga grupa Pacjentek, która nie zostanie zakwalifikowana do podania cyklibów ze względu na np. obecność receptorów HER2 na powierzchni komórek nowotworowych a jednak w genomie ich guza znajdują się cele molekularne dla cyklibów. Wykonanie badań genetycznych skutkowałoby zarówno lepszymi rezultatami jeśli chodzi o leczenie jak i lepszym dysponowaniem środków na leczenie onkologiczne, gdyż leki nie byłyby podawane chorym, które nie odniosą korzyści z ich przyjęcia.

 

Immunoterapia

Z najnowszych wiadomości – do leczenia raka piersi dopuszczono ostatnio kolejną terapię celowaną z grupy immunoterapeutyków, jaką jest pembrolizumab. Jest to przeciwciało skierowane przeciwko receptorom PD – L1, także występującym na powierzchni niektórych komórek rakowych. Są to receptory tzw. programowanej śmierci komórki, odpowiedzialne za hamowanie reakcji układu odpornościowego. W chorobach nowotworowych ich nadmierna ekspresja prowadzi do hamowania odpowiedzi przeciwnowotworowej, dosłownie hamowania działania układu immunologicznego, który ma potencjał, aby zabijać komórki nowotworowe. Związanie się pembrolizumabu z receptorami powinno spowodować większą reakcję układu immunologicznego na obecność nieprawidłowych komórek nowotworowych. Lek jest na razie skierowany do Pacjentek chorujących na potrójnie ujemnego raka piersi, czyli takiego, w którym brak jest ekspresji receptorów estrogenowych, progesteronowych i HER2 na powierzchni komórek. Jednakże molekularnym wskazaniem do zastosowania tego typu terapii są wyniki badań genetycznych lub/oraz immunohistochemicznych. Trzeba mieć na uwadze, że leczenie tego typu raka piersi jest wyjątkowo trudne, dlatego każda dodatkowa możliwość leczenia jest dużym przełomem w jego terapii i nadzieją dla Pacjentek.

 

Podsumowując

Rak piersi to duży problem zdrowotny w Polsce. Jak się jednak okazuje, Pacjentkom chorującym na raka piersi można zaproponować naprawdę wiele różnych ścieżek terapeutycznych. Powoduje to, że rak piersi ze śmiertelnej choroby staje się chorobą przewlekłą. Kolejne lata przyniosą jeszcze większy rozkwit terapii celowanych, które w krajach zachodnich są już dostępne, a wskazania do ich stosowania oparte są o wyniki badań genetycznych. Dodatkowo coraz częściej wykonywane sekwencjonowanie guzów nowotworowych pozwoli na dobranie leczenia pod konkretne cele molekularne znajdujące się w genomie takiego guza. To właśnie medycyna personalizowana jest najskuteczniejszą formą terapii, bez względu na rodzaj nowotworu. Dzięki temu wszystkiemu Pacjentki będą żyć coraz dłużej ze znacznie lepszym poziomem jakości życia, niż dzisiaj.

 

 

Bibliografia:

1. Jassem J, Kordek R. Onkologia. V. Gdańsk: Via Medica; 2019.

2. Jeziorski A et al., Rak piersi. Gdańsk: Via Medica; 2018.

3. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-risk-factors-you-cannot-change.html (dostęp: 09.08.2021)

4. https://www.nhs.uk/conditions/breast-cancer/ (dostęp: 09.08.2021)

5. https://www.esmo.org/oncology-news/fda-approves-pembrolizumab-for-high-risk-early-stage-triple-negative-breast-cancer?hit=mail-snews (dostęp: 09.08.2021)

6. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/halsted-radical-mastectomy (dostęp: 19.08.2021)

7. http://onkologia.org.pl/ (dostęp: 9.09.2021)

 

Podziel się: