/

Chirurgiczne leczenie raka piersi

avatar
Marta Andrzejewska 26 Wrz, 7 minut czytania

Leczenie chirurgiczne raka piersi ewoluowało na przestrzeni ostatnich dekad. Nigdy jednak nie zostało zepchnięte na dalszy plan – nawet przez coraz lepsze, bardziej spersonalizowane leczenie systemowe. Dlaczego chirurgia wciąż jest nam niezbędna? Jak wyglądały pierwsze operacje raka piersi, a jakie standardy panują obecnie? Czym jest mastektomia prewencyjna?

Mimo ogromnego postępu w onkologii napędzanego rozwojem nauki, zwłaszcza genetyki czy immunologii, a co za tym idzie – stworzeniem wielu leków celowanych molekularnie (przypis 1), nadal to chirurgia jest podstawą leczenia raka piersi. Ta dziedzina również ewoluowała na przestrzeni lat – bardzo okaleczające zabiegi, popularne zwłaszcza w pierwszej połowie XX wieku, zastąpiono dziś minimalnie inwazyjnymi procedurami. Rozwinęła się również chirurgia plastyczna piersi, dzięki której można nie tylko utrzymać wygląd, ale i poprawić komfort psychiczny pacjentek zmagających się z tą chorobą.

 

Jak przebiegały pierwsze operacje raka piersi?

Pionierzy nie mieli łatwo. Doskonale opisał to w swoich książkach z historii medycyny Jürgen Thorwald (np. “Chirurdzy”). Jedną z pierwszych metod była mastektomia (czyli usunięcie piersi wraz z guzem) metodą Halsteda. Był to bardzo radykalny zabieg, który polegał nie tylko na usunięciu gruczołu piersiowego, ale również wszystkich węzłów chłonnych drenujących chłonkę po stronie guza oraz mięśnia piersiowego większego i mięśnia piersiowego mniejszego. Aż tak duży zakres zabiegu sprawiał, że pacjentki były trwale okaleczone i musiały liczyć się z powikłaniami po zabiegu, np. obrzękami chłonnymi kończyny górnej, z której nie mogła już odpływać chłonka. Zabieg ten jest obecnie stosowany bardzo rzadko, jedynym wskazaniem do jego wykonania jest naciekanie mięśnia piersiowego większego przez nowotwór. Mięsień należy usunąć, nawet jeśli pod wpływem przedoperacyjnego leczenia doszło do zmniejszenia guza i uzyskania jego ruchomości [1].

Szczęśliwie, metoda ta została później wyparta na rzecz zmodyfikowanej radykalnej mastektomii wykonywanej metodą Patey’a. Zaoszczędzano dzięki niej mięsień piersiowy większy, jednak mniejszy, który ma bezpośredni kontakt z gruczołem piersiowym, nadal był usuwany. Obecnie wskazaniem do takiej operacji jest obecność przerzutów w węzłach chłonnych położonych pomiędzy mięśniem piersiowym większym i mniejszym z naciekaniem na mięsień piersiowy mniejszy [1, 2].

Dopiero wypracowanie mastektomii metodą Maddena, a więc wycięcia całej piersi i odpowiednich węzłów chłonnych pachy z zaoszczędzeniem obu mięśni piersiowych zapewniło utrzymanie mobilności kończyny górnej. Wykonuje się ją w przypadku zajęcia węzłów chłonnych pachy.

 

Obecny standard

Obecnie najczęściej stosowanym typem mastektomii jest mastektomia prosta, podczas której pierś jest usuwana wraz ze skórą, kompleksem otoczka-brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy [1, 2, 3]. W przypadku sprzyjających warunków, czyli obecności guza nienaciekającego na skórę i kompleks brodawka-otoczka, można zaoszczędzić te części i wykonać jednoczasową rekonstrukcję piersi dzięki użyciu specjalnego ekspandera i protezy. Chirurgia plastyczna piersi to bardzo ważna komponenta leczenia raka piersi, dostępna w ramach polskiej opieki zdrowotnej. Jej wykorzystanie zdecydowanie przyczyniło się do poprawy komfortu psychicznego pacjentek, które musiały poddać się zabiegowi. Zazwyczaj ten rodzaj operacji jest wykonywany po zakończeniu ewentualnego leczenia uzupełniającego, tj. chemio- lub radioterapii. Wszczepia się ekspander, czyli – najprościej mówiąc – specjalną poduszeczkę wypełnioną solą fizjologiczną, która ma za zadanie rozciągnąć tkanki piersi. Po pewnym czasie wymienia się go na stały implant.

Wracając jednak do mastektomii – nie zawsze podczas tych zabiegów wycinane są wszystkie węzły chłonne jamy pachowej – stosuje się histopatologiczne badanie śródoperacyjne węzła wartowniczego (przypis 2) w kierunku obecności przerzutów. Jest ono wykonywane przez lekarza patomorfologa, który ocenia wstępnie wygląd węzła pod mikroskopem, szukając ewentualnych przerzutów nowotworu. W zależności od jego stanu, wycięte może być tylko jedno z trzech pięter węzłów chłonnych pachy lub zachodzi potrzeba usunięcia wszystkich węzłów chłonnych [2, 3]. Decyzja podejmowana w oparciu o badanie śródoperacyjne jest dokładniejsza niż wcześniej przeprowadzone badania obrazowe (np. USG).

Najbardziej powszechną metodą leczenia raka piersi jest jednak tzw. terapia oszczędzająca pierś (ang. breast conserving therapy, BCT). W jej skład wchodzą trzy elementy – biopsja węzła wartowniczego, operacja oszczędzająca pierś oraz pooperacyjna radioterapia loży (miejsca) po guzie [2, 3]. BCT wykonywana jest, gdy; Wskazaniami do takiej operacji są:

    • pacjentka wyraziła zgodę na zabieg oszczędzający,
    • stopień zaawansowania T1N0M0–T2N1M0 (określenie wymiaru guza przed operacją jest warunkiem wykonania optymalnego zabiegu operacyjnego), to znaczy wymiar guza do 2-5 cm, dopuszczalne zajęcie węzłów chłonnych I-II piętra pachy po stronie guza. W praktyce kryterium wielkości guza odnoszone jest także do wielkości piersi pacjentki,
    • możliwość uzyskania doszczętności wycięcia guza pierwotnego,
    • możliwość uzyskania dobrego estetycznego efektu,
    • brak innych przeciwwskazań [2].

Przeciwwskazaniami są z kolei:

    • nosicielstwo mutacji genu BRCA1 lub BRCA2, najbardziej popularnych zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi (i jajnika), co również predysponuje do występowania raka wieloogniskowego lub pojawienia się kolejnego raka w tej samej piersi,
    • rak wieloogniskowy (obejmujący na ogół jeden kwadrant (przypis 3)) i wieloośrodkowy (obejmujący więcej niż jeden kwadrant) – przeciwwskazanie względne, jeżeli ogniska są wystarczająco małe lub pierś jest duża,
    • przebyta wcześniej radioterapia piersi lub klatki piersiowej, ze względu na konieczność zastosowania jej ponownie jako element BCT może nieść za sobą dodatkowe powikłania,,
    • rozległe mikrozwapnienia (przypis 4) widoczne w mammografii – mogą one sugerować występowanie raka przewodowego in situ, który nie jest bardzo dobrze widoczny makroskopowo podczas operacji i wykonanie operacji oszczędzającej może grozić uzyskaniem niewystarczającego marginesu tkankowego wolnego od nowotworu, a co za tym idzie – konieczność reoperacji,
    • skórne postacie kolagenoz – ze względu na trudności chirurgiczne i estetyczne wykonania zabiegu,,
    • guz zlokalizowany w pobliżu brodawki – przeciwwskazanie względne, jeżeli możliwe jest zachowanie brodawki, tzn. guz jest umiejscowiony głęboko i nie nacieka jej,
    • stwierdzenie w marginesie poszerzonego wycięcia guza ognisk raka naciekającego lub przedinwazyjnego – nakazuje poszerzenie zakresu operacji, co skutkuje wykonaniem mastektomii prostej [2].

Biopsja węzła wartowniczego to tak naprawdę jego wycięcie i badanie histopatologiczne w czasie operacji (tzw. intra). Przed operacją pacjentka ma wstrzykiwany do guza specjalny promieniotwórczy izotop technetu-99m(Tc-99m) o krótkim czasie połowicznego rozpadu (przypis 5), który w czasie co najmniej kilku godzin ma czas na rozejście się w okolicy guza – do węzłów chłonnych, które zbierają chłonkę (limfę) z nowotworu. Operacja zazwyczaj zaczynana jest od odnalezienia węzła wartowniczego specjalną gammakamerą (przypis 6), która zlicza impulsy – pokazuje najbardziej radioaktywne miejsce, czyli miejsce spływu chłonki z guza. W rzeczywistości jest to właśnie węzeł wartowniczy. Tak zlokalizowany węzeł chłonny jest następnie wycinany i wysyłany na badanie śródoperacyjne, w tym czasie chirurdzy przystępują do wycięcia guza.

Operacja oszczędzająca pierś polega na wycięciu raka inwazyjnego z jak najmniejszym marginesem zdrowych tkanek. Pozwala to uzyskać dobry efekt kosmetyczny, a co za tym idzie – jest to zdecydowanie najbardziej komfortowe dla pacjentki. W przypadku DCIS (ductal carcinoma in situ), czyli raka przewodowego in situ, margines tkankowy powinien być większy (co najmniej 2 mm lub więcej) z racji braku makroskopowego guza (w przypadku DCIS biopsja węzła wartowniczego nie jest rutynowo wykonywana) [2, 3]. Ten typ nowotworu jest bardzo specyficzny, ponieważ nie jest jeszcze inwazyjny, tzn. nie penetruje w głąb tkanki piersi, a rozszerza się wzdłuż przewodów, które ją budują. Jest praktycznie niewidoczny dla chirurga i jego część może być pominięta, bowiem nie tworzy twardej, guzowatej struktury jak “typowy” rak piersi.

Jeżeli patomorfolog nie znajduje przerzutów w węzłach chłonnych, operacja kończy się wszczepieniem specjalnego znacznika w lożę po guzie, co jest przydatne radioterapeutom, którzy mają za zadanie naświetlić obszar po zagojeniu rany, tak, aby wyjałowić go z jakichkolwiek pozostałych komórek nowotworowych i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

Podsumowując najważniejszą różnicę pomiędzy tymi dwoma najczęściej wykonywanymi zabiegami: zabieg oszczędzający pierś ma za zadanie wycięcie tylko guza z minimalnym marginesem i zachowanie piersi, natomiast mastektomia polega na wycięciu całej piersi

Co najważniejsze, oba typy operacji są równie skuteczne w przypadku wczesnych nowotworów. Nie należy zatem wychodzić z założenia, że im radykalniejszy zabieg, tym lepszy wynik leczenia. Warto jednak pamiętać, że im wcześniej zdiagnozowany zostanie nowotwór, tym niższy jest zazwyczaj jego stopień zaawansowania. Dodatkowo, im szybciej zostanie podjęte leczenie, tym lepszej prognozy mogą spodziewać się pacjentki.

Zarówno podczas operacji oszczędzającej pierś, jak i mastektomii, wykonuje się doraźne zdjęcie mammograficzne wyciętego preparatu. Chirurg porównuje je z wcześniejszą mammografią aby móc stwierdzić, czy usunięto zmianę docelową i czy zostało to zrobione w całości. W przypadku pewnych pozostałości nowotworu, należy wyciąć zmianę docelową lub jej brakującą część jeszcze podczas trwającego zabiegu i zweryfikować to kolejnym badaniem obrazowym.

Leczenie operacyjne może być uzupełnione leczeniem farmakologicznym dopasowanym do biologii nowotworu, zastosowanym według potrzeby. Jeżeli guz nowotworowy jest zbyt duży, by móc go zoperować, przed zabiegiem podejmowana jest chemioterapia neoadjuwantowa, inaczej indukcyjna, która ma za cel zmniejszyć jego wielkość i pozwolić na przeprowadzenie operacji. Zabieg (mastektomia lub leczenie oszczędzające pierś) może być wykonany 2-4 tygodnie po zakończeniu leczenia systemowego.

 

Mastektomia prewencyjna

W przypadku, gdy pacjentka jest obciążona wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi, możliwe jest wykonanie mastektomii prewencyjnej. Jest to zabieg proponowany nosicielkom i nosicielom wariantu patogennego genów takich jaki BRCA1 lub BRCA2 [2]. Udokumentowanie bycia nosicielką pozwala na skorzystanie z zabiegu w ramach NFZ.

Świat dowiedział się o możliwości wykonania prewencyjnej mastektomii tak naprawdę dopiero wtedy, gdy w 2013 r. Angelina Jolie ogłosiła wykonanie podwójnej mastektomii profilaktycznej. Wiele kobiet zostało zachęconych do zbadania się, wykonania zabiegu i redukcji ryzyka zachorowania na raka piersi nawet o 90%, a takie pozytywne zjawisko medyczne wywołane przez aktorkę zostało nazwane w naukowym świecie “Efektem Angeliny” [4]. Jako, że obecność wariantów patogennych genów BRCA1/2 predysponuje również do zachorowania na raka jajnika, profilaktyczne wycięcie przydatków chroni przed tą chorobą w około 80%, równocześnie działając ochronnie i zmniejszając ryzyko raka piesi o 50%.

Efekt Angeliny Jolie sprawił, że kobiety z rodzinną historią zachorowania na raka piersi wykonały konieczne badania genetyczne. Jednak po 8 latach od wyznania amerykańskiej aktorki, efekt ten zaczął słabnąć. Na naszym polskim podwórku pałeczkę przejęła dziennikarka Paulina Młynarska, opisując na social mediach swoją historię oraz przeżycia, które związane były z poddaniem się tej samej operacji. Dziennikarka zaapelowała do kobiet – ,,Badajcie się!” [5].

Tak naprawdę jest to najważniejsze przesłanie. Rak nie wybiera. Mimo prowadzenia odpowiedniego stylu życia i braku obciążeń rodzinnych można zachorować na raka piersi. Osoby, które posiadają onkologicznie obciążony wywiad rodzinny – ale nie tylko! – tym bardziej powinny z poczuciem obowiązku wykonywać samobadanie piersi oraz poddawać się badaniom profilaktycznym – USG piersi (w przypadku młodszych koiet) czy mammografii. Pamiętajmy również, że mężczyźni także mogą być nosicielami patogennych mutacji, które nie tylko mogą przekazać swoim dzieciom – mężczyźni również chorują na raka piersi. Im wcześniej padnie diagnoza, tym większa szansa na wyleczenie.

 

Przypisy:

  1. Leki celowane molekularnie – to forma leczenia nowotworów zaliczana do chemioterapii. Stosowane są leki, które zostały zaprojektowane by blokować mechanizmy pozwalające przeżyć komórce nowotworowej. Leki te są często ukierunkowane na konkretne receptory lub białka, które powstają w wyniku zmian genetycznych w nowotworach. Przykładem leku celowanego molekularnie jest imatynib, lek wykorzystywany zarówno w chorobach hematologicznych jak i np. nowotworze podścieliskowym przewodu pokarmowego.
  2. Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny drenujący limfę z okolic guza nowotworowego – węzeł ten narażony jest najbardziej na obecność przerzutów.
  3. Kwadrant to konkretnie określona jedna z 4 części piersi. Najlepiej wyobrazić tutaj sobie pierś podzieloną na 4 części jak pizzę – każdy kwadrant to właśnie taki jeden jej kwadracik. Wyróżniane są zatem: kwadrant górny zewnętrzny (tutaj lokalizuje się najwięcej nowotworów!), górny wewnętrzny, dolny zewnętrzny i dolny wewnętrzny.
  4. Mikrozwapnienia są to malutkie złogi wapnia, widoczne jako drobne, jasne punkty w mammografii. Są one wynikiem procesów zachodzących w komórkach budujących pierś, można powiedzieć, że są “małymi śmieciami”. Nie świadczą one jedynie o procesie nowotworowym, mogą po prostu pojawiać się z wiekiem czy być pozostałością po urazach lub infekcjach piersi. W szczególności niepokojące są mikrozwapnienia, które są zbite w jednym obszarze piersi, są bardzo małe (mniejsze niż 0.5 mm), różnią się kształtem i wielkością.
  5. Czas połowicznego rozpadu – jest to czas informujący o tym, jak długo trwa proces zmniejszenia się o połowę ilości niestabilnej substancji, tutaj – promieniotwórczego izotopu. Jeżeli izotop pierwiastka X ma czas połowicznego rozpadu równy godzinie i podano go 16 g w czasie = 0 h, to w czasie = 1 h zostanie go już tylko 8 g (ponieważ połowa się rozpadła). Analogicznie, po 2 h zostaje 4 g, po 3 h – 2 g, i tak dalej. W końcu dochodzi do całkowitej eliminacji substancji (jej rozpadu).
  6. Gammakamera, inaczej kamera gamma lub kamera scyntygraficzna. Jest to urządzenie diagnostyczne do badań narządów z nagromadzonym izotopem radioaktywnym. Gammakamera wyposażona jest w specjalny detektor z kryształem scyntylacyjnym który pod wpływem promieniowania jonizującego emituje błyski świetlne. Impulsy te są zliczane i są miernikiem obecności promieniowania jonizującego, które pochodzi z rozpadającego się radioizotopu.

 

Piśmiennictwo:

  1. Rak piersi. Metody chirurgiczne w leczeniu raka piersi https://pol.onkol.kielce.pl/dla-pacjenta/rak-piersi
  2. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B et al. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2018; 14. DOI: 10.5603/OCP.2018.0027. http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom1_05_Rak%20piersi_20190214.pdf
  3. Rekomendacje Konsultatnta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w Zakresie Diagnostyki i Leczenia Chorych na Raka Piersi https://ptcho.pl/wp-content/uploads/2018/04/rak-piersi.pdf
  4. https://www.medicinenet.com/angelina_jolie_mastectomy/views.htm
  5. https://www.facebook.com/photo.php?fbid=265811241580025&set=a.236639681163848&type=3
  6. Stec R, Deptała A, Soter M. Podręcznik dla studentów medycyny. Pomoc dydaktyczna dla lekarzy specjalizujących się w onkologii. Wydawnictwo AsteriaMed, Gdańsk 2019, wydanie 1

 

Podziel się: